Centre de Loisirs – Service jeunesse

2-4 rue du Mont Louvet – 91640 FONTENAY LES BRIIS

Tιl. : 01.64.90.73.82 - Fax : 01.64.90.79.68

Email : centredeloisirs@cc-paysdelimours.fr

 

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FICHE DE LIAISON

MINI-CAMPS – SΙJOURS 2008

 

 

ETAT CIVIL DE L’ENFANT

 

 

Nom : ……………………………………   Prιnom :…………………………………………….

 

Nι(e) le : …../…../…….        Age :…………           A : ……………………………………………

 

 

RESPONSABLE LEGAL   Pθre          Mθre          Tuteur

 

PΙRE

 

Nom : ………………………….       Prιnom :…………………      Nι le : …../…./…….

 

Adresse :…………………………………………………………………………………….

 

Code Postal  : …………………………        Ville : ………………………………………….

 

Tιl. Domicile : …………………………..    Tιl. Travail : ………………………………

 

Tιl. Portable : ……………………………

 

 

MΘRE

 

Nom : ………………………….       Prιnom :…………………      Nιe le : …../…./…….

 

Adresse :…………………………………………………………………………………….

 

Code Postal  : …………………………        Ville : ………………………………………….

 

Tιl. Domicile : …………………………..    Tιl. Travail : ………………………………

 

Tιl. Portable : ……………………………

 


INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

 

Situation de famille :  Cιlibataire  –   Mariι(e) –  Divorcι(e)  –  Vie Maritale

 

N°Sιc. Soc. : .…………………………………………………………………………………..

 

Nom du Mιdecin :……………………………….   Tιl. : ……………………………………..

 

SITUATION MΙDICALE PARTICULIΘRE

 

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

 

Allergies connues : ………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………….

 

Date de la derniθre vaccination antitιtanique : ……/……/…….

 

 

PERSONNE HABILITΙE Α ACCOMPAGNER L’ENFANT (ARRIVΙE ET DΙPART)

 

Nom et Prιnom : ………………………………………………………………………………

 

QUOTIENT FAMILIAL

 

Quotient familial = Revenu BRUT GLOBAL χ 12 χ Nombre de part fiscal

                                                                                              

 

 

Q1

Q2

Q3

Q5

Q5

Quotient familial

0 ΰ 399,99€

400 ΰ 599,99€

600 ΰ 849,99€

850 ΰ 1149,99€

1150€ et plus

 

AUTORISATION DES PARENTS

 

Je soussignι(e), Madame, Monsieur, …………………………………………………………………

 

 Accepte  que mon enfant soit photographiι lors du sιjour et donne autorisation ΰ la CCPL d’utiliser les clichιs pour sa communication.

 

 Autorise mon enfant, ……………………………………., a participer ΰ toutes les activitιs des centres de vacances, y compris les sorties et, en cas d’accident, autorise le directeur du centre et le mιdecin consultι, ΰ prendre toutes les dispositions nιcessaires ( y compris intervention chirurgicale).

 

Je m’engage ΰ signaler toute modification pouvant intervenir dans la situation dιfinie ci-dessus.

 

                                  Le ……………………                          SIGNATURE du reprιsentant lιgal

                                                                                        (Prιcιdιe de la mention « Lu et approuvι »)