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FICHE DE LIAISON
MINI-CAMPS SΙJOURS 2008
ETAT CIVIL DE LENFANT
Nom : Prιnom : .
Nι(e) le : ../ ../ . Age : A :
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RESPONSABLE LEGAL Pθre Mθre Tuteur
PΙRE
Nom : . Prιnom : Nι le : ../ ./ .
Adresse : .
Code Postal : Ville : .
Tιl. Domicile : .. Tιl. Travail :
Tιl. Portable :
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MΘRE
Nom : . Prιnom : Nιe le : ../ ./ .
Adresse : .
Code Postal : Ville : .
Tιl. Domicile : .. Tιl. Travail :
Tιl. Portable :
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INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Situation de famille : Cιlibataire Mariι(e) Divorcι(e) Vie Maritale
N°Sιc. Soc. : . ..
Nom du Mιdecin : . Tιl. : ..
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SITUATION MΙDICALE PARTICULIΘRE
.. ..
Allergies connues : .. .
Date de la derniθre vaccination antitιtanique : / / .
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PERSONNE HABILITΙE Α ACCOMPAGNER LENFANT (ARRIVΙE ET DΙPART)
Nom et Prιnom :
QUOTIENT FAMILIAL
Quotient familial = Revenu BRUT GLOBAL χ 12 χ Nombre de part fiscal
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Q1 |
Q2 |
Q3 |
Q5 |
Q5 |
Quotient familial |
0 ΰ 399,99 |
400 ΰ 599,99 |
600 ΰ 849,99 |
850 ΰ 1149,99 |
1150 et plus |
AUTORISATION DES PARENTS
Je soussignι(e), Madame, Monsieur,
Accepte que mon enfant soit photographiι lors du sιjour et donne autorisation ΰ la CCPL dutiliser les clichιs pour sa communication.
Autorise mon enfant, ., a participer ΰ toutes les activitιs des centres de vacances, y compris les sorties et, en cas daccident, autorise le directeur du centre et le mιdecin consultι, ΰ prendre toutes les dispositions nιcessaires ( y compris intervention chirurgicale).
Je mengage ΰ signaler toute modification pouvant intervenir dans la situation dιfinie ci-dessus.
Le SIGNATURE du reprιsentant lιgal
(Prιcιdιe de la mention « Lu et approuvι »)